Por: Louyse P. Vale Diniz
Em pacientes criticamente doentes, o metabolismo da glicose normalmente se apresenta alterado, independentemente do diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus (DM), resultando em hiperglicemia, condição comum em resposta ao estresse metabólico e associada ao aumento da morbidade e mortalidade.
Sabemos que, para pacientes em cuidados intensivos, a via enteral é a preferencial para alimentar quando não se consegue ou não se pode alcançar essa ingestão adequada pela via oral. A oferta desse suporte nutricional de forma precoce é parte de uma estratégia terapêutica que pode reduzir a gravidade das doenças, diminuir complicações e tempo de internação, impactando favoravelmente na recuperação dos pacientes.
A glicemia tem valor prognóstico e a manutenção de níveis dentro da normalidade durante a internação pode contribuir para reduzir complicações e melhorar desfechos, beneficiando tanto pacientes com DM, como não diabéticos com hiperglicemia por estresse metabólico.
De acordo com a BRASPEN, o controle glicêmico adequado pode reduzir o risco de complicações agudas e crônicas do DM e melhorar os desfechos a longo prazo. E a Terapia Nutricional (TN) impacta de maneira significativa.
A alimentação é um dos grandes desafios do DM e a TN deve estar de acordo com a necessidade nutricional do paciente, o controle glicêmico e os medicamentos prescritos. O uso de corticosteróides, agentes adrenérgicos e o aporte de glicose da dieta interferem na resposta hiperglicêmica, por exemplo.
A Terapia Nutricional Enteral
A administração da Terapia Nutricional Enteral (TNE) deve ser coordenada com a terapia insulínica, pois a variabilidade cria frequentemente a possibilidade de hiperglicemia e eventos hipoglicêmicos, sendo primordial individualizar as necessidades nutricionais, evitando a hiperalimentação, o que também pode contribuir para hiperglicemia.
A American Diabetes Association (ADA) refere que “o uso de fórmulas especializadas para diabetes parece ser superior às fórmulas padrão no controle da glicose pós-prandial, hemoglobina glicada e resposta à insulina”.
De acordo com a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), “o uso de fórmula enteral especializada para DM em pacientes internados em UTI com DM2 parece melhorar o perfil glicêmico e pode ter impacto clínico e econômico”.
Considerando as Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional (DITEN), “a hiperglicemia deve ser controlada com ajuste da oferta de carboidratos e uso de fórmulas especializadas”.
A contribuição do suporte nutricional
O suporte nutricional é, então, uma parte importante na gestão de cuidados em pacientes críticos, não só para prevenir e tratar a desnutrição, mas também pelo impacto significativo que a TN tem na recuperação da doença e desfecho clínico.
As fórmulas especializadas para controle glicêmico (tanto na apresentação de dieta enteral como de suplemento oral) foram desenvolvidas visando à redução da variabilidade glicêmica. Estas possuem, tipicamente, menor teor de carboidratos e carboidratos com baixo índice glicêmico, que atenuam a resposta hiperglicêmica pós-prandial; apresentam maior proporção de gorduras totais e/ou ácidos graxos monoinsaturados (MUFAs), bem como maior quantidade de fibras.
Além de todos os benefícios já citados, o uso de fórmulas especializadas para o controle glicêmico reduz também o custo e tempo de internação em pacientes com DM quando comparadas a fórmulas padrão.
Muitas evidências apontam os malefícios do mau controle da glicemia e a repercussão negativa da grande variação glicêmica durante a internação hospitalar. Isso pode acontecer tanto em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) como naqueles sem DM prévio que cursam com hiperglicemia por estresse.
O controle glicêmico
A criação e o uso de protocolos de controle glicêmico dentro das unidades hospitalares são essenciais para evitar as oscilações glicêmicas. A literatura recomenda uma meta de glicemia dentro da faixa de 140 mg/dL – 180 mg/ dL para pacientes hospitalizados com ou sem diagnóstico de DM. Esse controle visa evitar picos de hipoglicemia, hiperglicemia e promover menor taxa de variabilidade glicêmica durante a internação hospitalar.
A American Diabetes Association definiu, em suas diretrizes de 2019, que protocolos de insulinoterapia devem ser iniciados em pacientes que apresentem glicemia persistentemente >180 mg/dL e com manutenção dos protocolos, visando à manutenção da glicemia dentro da faixa de 140 – 180 mg/dL. Essas recomendações são válidas para pacientes críticos e não críticos.
Hipoglicemia associada à TN
Assim como a hiperglicemia, a hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dL) também está associada a pior prognóstico e maior mortalidade dos pacientes, maior tempo de internação e custos hospitalares.
Normalmente, a hipoglicemia está associada ao tratamento medicamentoso, uso de insulina, interrupção da dieta oral ou enteral/parenteral, fatores individuais de sensibilidade à ação da insulina, entre outros; e deve-se evitar essa ocorrência, pois tendem a ser mais prejudiciais para os pacientes no curto prazo do que os quadros de hiperglicemia.
A prevenção da hipoglicemia hospitalar é de extrema importância, devendo o regime insulínico ser monitorado e alterado conforme necessário, para prevenção de novos episódios quando uma glicemia < 70 mg/dL é documentada.
Terapia Nutricional impacta de maneira positiva no tratamento
Sendo assim, conclui-se que a TN, quando implementada de maneira correta, impacta de maneira significativa no controle glicêmico, deve ser instituída de forma precoce e mantida como componente integrado ao plano geral de tratamento de pacientes com variabilidade glicêmica, diabéticos ou não, preferencialmente com uso de fórmulas especializadas, considerando a individualidade e às particularidades de cada paciente.
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